美国精神病学界爆发内战：到底什么是精神病？

美国，作为全世界心理诊疗最为发达的国家之一，长期以来有着严格而缜密的精神疾病诊疗指导方针。而作为方针之一的《美国精神疾病诊断与统计手册(DSM)》，长期以来被视为诊疗界的“红宝书”却引起了前所未有的公开激辩。这部享有精神病医师圣经盛誉的书正在进行重大修订，而对其不满情绪也日渐滋长。而这部手册的修订，对美国精神病学诊疗，将产生广泛而深远的影响。

图：《美国精神疾病诊断与统计手册》如何编制将最终影响到患者。(Image: Micaela Rossato/Stone+/Getty)

医生之间若有不同见解，他们通常会用谨慎和节制的语言表达。然而在过去几个月里，美国精神病学界上层内部却爆发了公开激辩。争论的焦点是一本被称为《美国精神疾病诊断与统计手册(DSM)》的书。当受压抑的个体来到他们的办公室寻求帮助的时候，精神分析师就会通过这本手册来指导自己的诊断过程。这部享有精神病医师圣经盛誉的书正在进行重大修订，而对其不满情绪也日渐滋长。

两位德高望重的退休精神病学家不断警告此次修订含有致命缺陷。他们认为新版手册(即DSM-V)将精神疾病的外延涵盖范围定义过宽，会导致数千万美国人去服用不必要也不安全的药物。美国精神医学会(APA) 负责出版该手册。该学会领导人随即予以还击，指责此二人的言论乃是出于自身的经济利益考虑。后者随后予以否认。这场争辩下个月将达到高潮，届时拟议中的修订内容将在网上公布。一个以舒缓人类烦恼为己任的行业竟然麻烦上身了。

精神病学和医学其他领域相比饱受诟病。因为头脑病患还未像身体的其他部分那样完全为我们所了解。直到现在，我们也仅能对普遍精神病患的根本病因作简单的梳理。目前也没有生物学手段去诊断此类疾病。这意味着诸如抑郁症、精神分裂症和人格异常尚很难准确诊断。医师目前所能做的只是询问病人头脑的状态以及观察他们的行为，根据最明显的症状来辨别病情。

《美国精神疾病诊断与统计手册》最初是美国军方用来淘汰神智不清而不适合参战的新兵，首次出版于1952年。由于很难将正常的偶尔出格之举与精神错乱行为区别开来，该书从一问世就争议不断。之后的岁月里，该书的影响力与日俱增，时至今日为全世界各地的医师所采用。

《美国精神疾病诊断与统计手册》之行文措词被认为是不容随意修改的。它所规定的诊断方法直接影响到患者所接受的治疗，以及他们能否得到医保覆盖。这些措词亦可加深社会对患者的唾弃，甚至可以认定某位患者若不同整个社会隔离的话，将为害人间。

某些最尖刻的批评源于担心制药行业对精神病治疗领域施加的影响。这使得人们的注意力转向修订手册专家的财务关系，也使得任何扩大药物使用范围的诊断变化极具争议。美国精神医学会指定宾夕法尼亚州的匹兹堡大学的戴维·库普夫率领一专门小组编制修订版。库普夫表示：“我认为《美国精神疾病诊断与统计手册》对各相关团体起到了避雷针的作用。”

没几个人会说目前这版《美国精神疾病诊断与统计手册》完美无缺。每一次修订之后，其确诊疾病的条件数量都会有所增加，有不少被令人眼花缭乱的症状列表所包围，不得不进行重复检查才能确诊。例如，根据当前的《美国精神疾病诊断与统计手册》确诊列表，共有114种不同的症状组合可确诊为精神分裂症。然而与此同时，许多患者不足以达到这些确诊条件。

编制《美国精神疾病诊断与统计手册(第五版)》的工作小组目标之一就是消除这些混乱局面。例如，通过去掉精神分裂症的一些次要类型，梳理出确诊精神分裂症的依据。他们还打算消除许多患者一种症状适用于不同标准造成的混乱。《美国精神疾病诊断与统计手册(第五版)》专门小组将提出一系列“维度”作为确诊患者主要症状的参考。因此，在确诊某人是否患有躁狂症的同时，医生会确诊他是否还有焦虑和睡眠障碍症状，并以简单的严重程度来评估。

冠冕堂皇的借口

人们普遍认为此举是朝向建立在科学基础上进行精神病学诊断的第一步。这样一来，杂乱无章的症状列表就会被测试精神健康因素的滑块度量器所取代。不过，批评者担心就算是“精减”了的“维度”方法恐怕也会超前于科学研究成果。他们认为，除非对精神病学的生物机理有更深入的了解，否则该手段并非有益。

最尖锐的批评来自曾于1980年到1994年修订先前几个版本的专家。今年7月，早已退休的罗伯特·斯皮策和艾伦·弗朗西斯, 共同撰写了一封言辞激烈的信件送交美国精神医学会，指责该机构假以冠冕堂皇的借口谋划行不通的改革。在《精神病学时代》杂志的另一篇社论中，弗朗西斯还报怨修订者多为大学研究人员，缺乏典型的医生与患者互动经历。

斯皮策和弗朗西斯还批评要求各DSM-V工作小组的每个成员必须签保密协议的做法。斯皮策表示：“最主要的问题在于我们不知道他们在做什么。”美国精神医学会表示，签署保密协议是为了阻止手册的编修专家在正式手册以外私自制定诊断手册。库普夫指出，内部讨论确实在进行：在会议上讨论重大修订内容时，工作小组成员会以书面形式提出他们的观点。他说：“我们已尽可能鼓励大家各抒己见。”

斯皮策和弗朗西斯关注的另一个焦点是将精神分裂症、抑郁症和痴呆症等病症的轻度症状纳入《美国精神疾病诊断与统计手册(第五版)》划分的新类目中。弗兰西斯在社论中谈到：“其结果将会是把正常人变成药罐子，最终产生对医药不必要的依赖。”

例如，其中一个工作小组考虑在精神分裂症等精神病患还没有完全发展之前提前确诊的可能性 (《精神分裂症通报》,第35卷第841页)。一些医生在症状发展早期就开抗精神活动药，希望避免病情进一步恶化。

丧失力比多

上述药物具有严重的副作用，诸如丧失力比多，增肥以及抑郁性震颤和痉挛, 所以除非迫不得已，没人愿意服用。而且也很难分辨患有抑郁症可能演变成其他精神紊乱的患者和“假阳性”患者——可以从抑郁症中恢复过来或患其他疾病的人。现有的证据表明，仅约30%被确诊为可能有精神问题的救治者会在两年内进一步发展为精神疾病。

位于巴尔的摩的马里兰大学精神病学家威廉·卡朋特主持《美国精神疾病诊断与统计手册(第五版)》的精神病工作小组。他认为“真阳性”患者的需求极其巨大，以至于新增“有精神病风险”类目从总的来看将是有益的。弗朗西斯将此拟议中的诊断类目贴上“所有建议中最令人感到忧心忡忡”的标签。

考虑到这些争议，精神病风险类目恐怕还不能纳入《美国精神疾病诊断与统计手册》正文，可能会收在附录里，作为需要作更进一步研究的情况。但即便如此，这样的体例编排也会刺激增开药方。

忧心忡忡的还不止弗朗西斯和斯皮策二人，莫衷一是的精神病风险也还有很多(参见“恋青年癖”、“变性”以及“丧亲之痛”)。简·克斯特罗来自位于北卡罗莱纳州杜尔汉的杜克大学。今年3月，她称在整个《美国精神疾病诊断与统计手册》修订过程中缺乏严密的科学实证，出于这一担心，她辞去儿童及青少年行为异常工作小组职务。她表示：“我感觉还没有达到足够的实证工作，也没有进行相应的实证研究规划。”

争议越闹越大。美国精神医学会高层人物甚至暗示斯皮策和弗朗西斯是受维护自身与现行DSM相关的诊所指南版权费的利益驱动才公开发难的。美国精神医学会最高领导层在回击弗兰西斯的社论时表示：“弗朗西斯医生听说……他编写的DSM第四版相关作品的后续版本在新版本正式定稿后将毫无用处，大家在分析他的评论时要注意这一点。”

斯皮策和弗朗西斯驳斥这种攻击。斯皮策说：“暗示我除了收版权费对其他事情一概漠不关心有些荒谬。” 弗朗西斯：“我每年从《美国精神疾病诊断与统计手册》第四版相关著作中收的版权费有一万美元，但这些跟我所批评的内容毫无瓜葛。”

舆论的注意力也转向修订《美国精神疾病诊断与统计手册(第五版)》专家的经济利益。美国精神医学会事先有规定，专门小组和工作小组的成员在从事修订工作时，每年不得从相关产业收受超过一万美元，整个修订期间不得超过5万美元。这一规定不足以令位于波士顿麻省大学的莉莎·克斯格鲁夫信服。她研究了精神病学家的财务冲突情况(新科学家,2006年4月29日，第14页)，注意到美国精神医学会的规定并没有限定相关产业研究捐赠款数额，同时DSM第五版修订组成员中与相关产业有联系的比例和第四版修订组一模一样，都是56% (新英格兰医学期刊，第360卷，第2035页)。

DSM-V的最终版本原定于2012年出版，但考虑到争议太大，同时还需要实验精神病医师诊断可疑病例能否可信，这一日期显然为时过早。

现在，双方的争论暂告一段落。不过，下个月工作小组将在美国精神医学会网站上公布拟订中的修改内容。观察家们一致认为，届时可能会爆发更激烈的争论。